2013- 2014

/ Хирургия / •¨àãࣨï / “‘.Œ¥â®¤ à §à.2013- 2014

определение симптомов Склярова, Кивуля

декомпрессия тонкой и толстой кишки интубационным зондом

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия – топографо-анатомическая характеристика желудка, тонкого и толстого кишечника, их иннервация и кровоснабжение.

2.Физиология – секреторная и моторная функция желудочного – кишечного тракта

3.Патологическая физиология – нарушение функции органов и систем, а также самого кишечника при острой механической кишечной непроходимости

4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в органах желудочного – кишечного тракта и в других органах организма человека при острой механической кишечной непроходимости

5.Микробиология, вирусология и иммунология, – место микробного и иммунного факторов в возникновении воспалительных процессов в кишечнике и брюшине при острой механической кишечной непроходимости

6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследования больного.

7.Рентгенология – описание и анализ рентгенологических признаков при острой механической кишечной непроходимости

8.Анестезиология и интенсивная терапия – принципы ведения больного с острой механической кишечной непроходимостью и его подготовка к операции, методы обезболивания и восстановления баланса организма.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического течения непроходимости (опрос больного и физикальное обследования, в том числе, определение патогномоничных симптомов)

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний, которые привели к развитию непроходимости

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний

6.Формирование лечебной программы при острой кишечной непроходимости.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1.Актуальность проблемы заболевания острой кишечной непроходимостью

2. Определение разновидностей острой кишечной непроходимости

3. Причины и механизм развития острой кишечной непроходимости

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, даные физикального обследования) больного острой кишечной непроходимостью

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предварительного диагноза

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного диагноза и последующего лечения

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально-диагностических таблиц, со сравнительным анализом

8.Установление клинического диагноза на основе клинико-статистической классификации патологии органов желудочно-кишечного тракта

9.Обоснование организационно-лечебной программы при острой кишечной непроходимости.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Определение симптомов Склярова, Кивуля.

Симптом Склярова – шум плеска в тонкой или толстой кишке при баллотировании передней брюшной стенки рукой врача.

Симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей кишки при перкусииплессиметром или пальцем.

2. Декомпрессия тонкой и толстой кишкиинтубацонным зондом.

Интубацию тонкой кишки возможно выполнить назогастральным путем или путем микрогастростомии, цекостомии. Интубацию толстой кишки – трансанально (ретроградно), или путем колостомии (цекостомии, трансверзостомии, сигмостомии).

Каждый студент должен уметь распознать зонд для назогастральной декомпрессионной интубации кишечника, а также уметь шприцем раздуть оливоподобныеманжеты наинтестинальном зонде и потом вывестиинтестинальний зонд из гастрального и нажимая нараздутые оливи в проксимальном направлении проталкиватинтестинальный зонд по просвету кишечника до конца всей тонкой кишки. Потом удерживаяинтестинальний зонд снятьснего направляющий гастральний зонд и конецинтестинального зонду провести из ротовой полости через носовой ходнаружу(на манекене).

Кроме того, каждый студент долженчетко представлять и рассказать как можно вводитьинтестинальний декомпрессивный зонд через цекостому в тонкую кишку ретроградно, а также представлять как провести через анус толстый гастральний зонд и ретроградный провести его по всему толстому кишечнику.

Особенности обследования больных с острой кишечной непроходимостью :

1. При опросе больного необходимо определить:

А) наличие и характер боли:

Первым и наиболее частым субъективным симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В последующем боль становится постоянной, распространяется по всему животу, несколько притупляется. В терминальной стадии непроходимости интенсивность боли значительно уменьшается.

Тошнота и рвота – наблюдаются в 60 % случаев. Чем выше непроходимость, тем более выражена рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесью желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В поздней стадии рвотные массы приобретают каловый запах.

Задержка опорожнения и отхождения газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости.

Вздутие живота особенно характерно для обтурационной формы кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще всего наблюдают при тонко кишечной непроходимости, а если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости то такая симптоматика больше характерна для товстокишечной непроходимости.

Б) Анамнез заболевания и жизни:

Нужно выяснить когда появились первые проявления болезни, с чем больной связывает начало заболевания (на фоне полного здоровья или после принятия еды и с ее характером, злоупотребление алкоголем).

Когда и куда обращался за медицинской помощью, когда доставленный в больницу.

Условия жизни и труда но др.

При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое сначала остается удовлетворительным (при обтурационной непроходимости), но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания (при странгуляционной непроходимости). Ускорение пульса и снижение АД прямо зависит от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажен, потом становится сухим.



Средство от псориаза

Varitox - средство от варикоза

Neosense - средство от климакса


Осмотр живота дает возможность обнаружить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависит от локализации преграды. Равномерное вздутие живота характерно для низких форм тонкокишкової непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах; при заворотах во многих случаях отмечается срединная локализация, при инвагинациях асимметрия чаще всего бывает в правой повздошной области.

Пальпаторно выявляются опухоли (при обтурационной непроходимости), инвагинаты. Оценивают характер и локализацию болезненностиі, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают «шум плеска» (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – значительный метеоризм в правой повздошной области, вздутие слепой кишки (симптом Аншютца).

Перкуторно определяется тимпаніт, иногда с высоким металичним оттенком.

При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают в результате перемещения жидкости и газа (в первой стадии непроходимости). В тяжелых случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют любые шумы. Это явление называют «гробовой тишиной».

К патогномоническим симптомам кишечной непроходимости относят:

симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкусии этой опухоли;

симптом Шланге – видимая перистальтика кишечнику;

симптом Склярова – шум «кишкового плеска»;

симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкусии;

симптом Спасокукоцкого – шум падающей капли;

симптом Грекова («Обуховской больницы») – пустая, растянута ампула прямой кишки, зияния сфинктера;

симптом Цеге – Мантейфеля – в прямую кишку невозможно ввести сверх 0,5-1л жидкостей;

Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов:

симптом Тилиякса – периодическое появление схваткообразной боли в животе;

симптом Руша – наличие эластичной малоболезненной опухоли в животе и тенезми при ее пальпации;

симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки.

С учетом фактора времени в клиническом течении острой кишечной непроходимости

различают три фазы: «илеусного крика», интоксикации, перитонита.

Фаза «илеусного крика» длится 12 – 16 часов, характеризуется острой схваткообразной болью, которая периодически повторяется и бывает иногда настолько сильной, что приводит к шоковому состоянию. Кроме боли, больных тревожат тошнота, рвота, задержка опорожнения и газов. Почти всегда являются позитивными симптомы Валя.

Фаза интоксикации длится 12 – 36 часов. В этот период боль теряет схваткообразный характер и становится постоянной, появляются вздутие и асимметрия живота, частым является рвота, перистальтика исчезает. Пульс ускорен, АД нормальное или несколько снижено, полная задержка опорожнения и газов. Позитивными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щоткина – Блюмберга. В этот период появляются четкие рентгенологически признаки кишечной непроходимости.

Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерным является выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем. Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяется свободная жидкость, язык сухой, периодически возникает рвота с фекальным запахом. АД низкое, пульс частый, слабый. Позитивными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина – Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов (полиорганная недостаточность), быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследованиясмотр, пальпация, перкусия, аускультация) проводится обоснование предварительногодиагноза.

3. Диагностическая программа с анализом данных дополнительных исследований:

По скорой помощи – подсчет количества лейкоцитов в крови, потом общеклинический анализ крови с выявлением изменений в лейкоцитарной формуле – ее сдвиг влево, ускорение СОЭ. Амилаза, глюкоза крови. Биохимический анализ крови. Общеклинический анализ мочи. Амилаза мочи. Выполнение обзорной рентгенограммы брюшной полости. УЗД брюшной полости. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварта. Лапароскопия.

4. Дифференциальный диагноз:

При диагностике острой кишечной непроходимости важным является уточнение ее вида (механическая, динамическая), поскольку методы лечения этих видов непроходимости разные.

Дифференциальную диагностику острой кишечной непроходимости проводят с перфоративнойязвой, острым холециститом, острым аппендицитом, острым панкреатитом, почечной коликой, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов.

5. Клинический диагноз:

Указывается нозологическая единица и форма хода заболевания, имеющиеся осложнение, — на основании клініко-статистичної классификации (смотри “Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В. Березницький Я.С. Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004»)

6. Организационно лечебная тактика:

Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Лечение консервативно и в первую очередь направлено на лечение основного заболевания. При паралитичній непроходимости с целью возобновления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по возобновлению активной перистальтики. При спастической непроходимости больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот.

Контрольные вопросы относительно самопроверки подготовки к занятию:

1. Важность изучения хода острой кишечной непроходимости?

Что обнаруживают при опросе больного с острой кишечной непроходимостью?

Почему важно обнаружить все жалобы, что в наличии у больного с острой кишечной непроходимостью?

Почему важно знать дату и время начала заболевания у больного с острой кишечной непроходимостью?

Почему важно знать какое предыдущее лечение проводилось больному острой кишечной непроходимостью?

Как могут условия жизни и труда повлиять на возникновение и течение острой кишечной непроходимости?

Почему важна следующая последовательность в опросе больного: сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни ?

Что обнаруживают при обзоре больного и его живота?

9. Какие изменения можно обнаружить при пальпации стенки живота при подозрении на острую кишечную непроходимость?

10..Какие изменения можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки при острой кишечной непроходимости?

11.Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую динамическую кишечную непроходимость?

12. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость?

13. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую странгуляционную кишечную непроходимость?

14. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую инвагинационную кишечную непроходимость?

15. Особенности физикального обследования больного с подозрением на острую смешанную механическую кишечную непроходимость?

16.На чем базируется обоснование предварительного диагноза острой кишечной непроходимости?

17.По каким принципам формируется перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза ?

18.Почему в клиническом диагнозе важно отобразить не только нозологическую форму заболевания, но и его ход и осложнение ?

19.Почему для формирования клинического диагноза важно использовать клинико-статистическуюклассификацию болезней ?

20.Что важно определить при формировании лечебной тактики у больных острой кишечной непроходимостью?

Литература

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша,

В.Г. Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2. Материал лекции.

1.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К. Здоров`я, 1998.

2.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В. Березницький Я.С. Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

3.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С. Кабак Г.Г. Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

4.Непроходимость кишечника. Чухриенко Д.П.- Киев: Медгиз; 1958.

промежуточного контроля знаний за

Синдромом острого нарушения пассажа кишечного содержания ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:

1. Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который изучали.

2. При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

диагностическую программу (перечислить методы исследования и последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)

дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в данном случае

3. На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Образец алгоритма письменного решения ситуационного клинического задания смотри на стр. 27-29.

Учебный элемент 13. Синдром острой боли в прямой кишке:

Общие вопросы развития и диагностики острого болевого синдрома в аноректальной области: Острый геморрой, острая анальная трещина, острый парапроктит, воспаление эпителиальных копчиковых ходов ”

для студентов ІV курса медицинского факультета

При острой боли в прямой кишке, анальном канале и перианальной области больному показана срочная консультация хирурга и проктолога, а при подтверждении осложнений проктологических заболеваний — срочная госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение.

Наиболее частыми причинами острой боли в прямой кишке, анальном канале и перианальной области является острый геморрой, острая анальная трещина, острый парапроктит и воспаление эпителиальных копчиковых ходов.

Общие вопросы развития и диагностики острого болевого синдрома в аноректальной области:

1.Острый геморрой – острые застойные патологические изменения с расширением геморроидальных сплетений заднего прохода и прямой кишки, что вызывают защемление узлов, боль, дискомфорт в участке ануса.

2.Острая анальная трещина – острые патологические изменения в слизистом и подслизистом слоях анального канала со спазмом сфинктера, что вызывают резкую боль и дискомфорт в участке ануса.

3.Острый парапроктит – острые воспалительные изменения в стенке прямой кишки и перианальной области, что приводят к образованию гнойников, вызывают резкую боль и дискомфорт в участке ануса и перианальной области, общую слабость, повышение температуры тела.

4.Воспаление эпителиальных копчиковых ходов – острые воспалительные изменения в межьягодичном участке, которые вызывают образование инфильтрата и гнойника с болью, общей слабостью и повышением температуры тела.

Конечные цели по учебному элементу:

1.Формирование предварительного диагноза.

2.Диагностическая программа и анализ полученных данных.

3.Дифференциальный диагноз (перечень заболеваний, диф. диагностические таблицы с анализом).

4.Клинико-статистическая классификация заболевания и клинический диагноз.

А) Срочность госпитализации

Б) Срочность операции

В) Предоперационная подготовка

Г) Послеоперационное лечение

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу – Общие вопросы развития и диагностики острого болевого синдрома в аноректальной области: Острый геморрой, острая анальная трещина, острый парапроктит, воспаление эпителиальных копчиковых ходов, который относится к синдрому острой боли в прямой кишке, анальном канале и перианальной области.

Формы контроля знаний и навыков на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний по 30 тестовым задачам)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой по следующим вопросам:

— обоснование предварительного диагноза

— определение диагностической программы и анализ полученных данных

— проведение дифференциальной диагностики

— формирование клинического диагноза

— определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

— обследование перианальной области

— пальцевое исследование прямой кишки

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия – топографо-анатомическая характеристика прямой кишки, анального канала с анальными жомами, перианальной клетчатки и межъягодичного участка.

2.Физиология – функция прямой кишки.

3.Патологическая физиология – патогенез развития болевого и воспалительного синдромов.

4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в прямой кишке, анальном канале, перианальной области и в межседалищном участке в зависимости от давности заболевания и причин, которые привели к развитию острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов.

5.Микробиология, вирусология и иммунология – место микробного фактора в возникновении воспалительных процессов в прямой кишке, анальном канале, перианальной клетчатке и межседалищном участке.

6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследование больного.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического хода острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов (опрос больного и физикальное обследование).

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний.

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований.

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения.

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний.

6.Формирование лечебной программы для острого геморроя, острой анальной трещины

острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы острого болевого синдрома в аноректальной области.

2. Определение заболеваний, которые принадлежат к острому болевому синдрому в аноректальной области.

3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому болевому синдрому в аноректальной области.

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, данные физикального обследования больного) острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов.

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предыдущего диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к острому болевому синдрому в аноректальной области.

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного

диагноза и последующего лечения.

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально-диагностических таблиц со сравнительным анализом.

8.Клинико-статистические классификации острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита, воспаления эпителиальных копчиковых ходов, и принципы формирования клинического диагноза.

9.Обоснование организационно- лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Обследование перианальной области

2. Пальцевое исследование прямой кишки

Обследование перианальной области:

Обследование перианальной области проводят в резиновых перчатках: а) при колено-локтевом положении больного; б) при положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами; в)при положении больного лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными в стороны ногами; г)при положении больного полусидя с ногами на кушетке.

Осмотр: Сначала, раздвинув ягодицы больному, осматривают задний проход, кожу ягодиц, промежности, крестцово-копчикового и межъягодичного участков. Позволяет обнаружить внешние геморроидальные узлы, анальные трещины, свищи, эпителиальные копчиковые ходы, поверхностно расположенные опухоли, бородавчатые разрастания (кондиломы), отеки, гнойники, а также оценить цвет и состояние кожи. При натуге больного можно обнаружить выпадение слизистой прямой кишки, внутренних геморроидальных узлов и низко расположенных опухолей прямой кишки.



Средство от псориаза

Varitox - средство от варикоза

Neosense - средство от климакса


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *